Поражение сетчатки глаза на фоне сахарного диабета, диабетическая ретинопатия – тяжелое осложнение гипергликемии. И, к сожалению, распространено: проблемы со зрением возникают у 77% больных диабетом 1 типа и у 25% с диабетом 2 типа. Приблизительно 25–30% таких пациентов рискуют потерять зрение.
Процесс имеет хроническое течение с непрерывным прогрессированием, которое выливается в полную слепоту из-за развития сосудистых аномалий, деградации нейронов сетчатки, диабетического отека диска зрительного нерва (макулы). Тем большую ценность имеет своевременное выявление диабетической ретинопатии: благодаря профессиональному лечению на ранних стадиях больным удается сохранить приемлемую остроту зрения. На поздних стадиях, когда сетчатка претерпела тяжелые изменения, восстановить зрение крайне трудно.
Причины развития диабетической ретинопатии
Как следствие, увеличивается проницаемость капиллярной стенки и в то же время развивается тромбоз (окклюзия) мелких сосудов. Ткань сетчатки испытывает дефицит кислорода и, через ишемию, начинает синтезировать новые капилляры, которые также аномальны и не способны улучшить питание зрительных клеток. При этом прорастают в диск зрительного нерва и расслаивают нейроны.
Второй механизм развития ретинопатии при сахарном диабете – оксидантный стресс. Накопление активных форм кислорода, свободных радикалов искажает процессы клеточного дыхания. Разрушаются не только капилляры, но и клетки Мюллера, обеспечивающие нормальную функцию палочек и колбочек.
Риск диабетической ретинопатии и скорость ее прогрессирования повышают следующие факторы:
- возраст;
- недостаточный контроль за уровнем сахара в крови;
- беременность;
- повышенное АД;
- ожирение;
- нарушение функции почек;
- расстройства обмена жиров, дислипидемия;
- генетическая предрасположенность к ретинопатии
Патологические изменения при диабетической ретинопатии
Сначала следует понять, какие процессы сопровождают ретинопатию при диабете. Это ряд аномальных изменений, которые происходят на глазном дне:
- развитие микроаневризма – стенка капилляров теряет плотность и возникают мешковидные расширения;
- геморрагии – мелкие точечные кровоизлияния вследствие микроразрывов мелких артерий в слое нервных волокон сетчатки;
- плотные экссудаты – отложение липидов вокруг мест точечных геморрагий;
- мягкие экссудаты – участки нервных волокон, погибших в результате ишемии, своеобразные инфаркты тканей;
- IRMA (интраретинальные микрососудистые аномалии) – аномальные связки между артериями и венами, по которым движется кровь, минуя капилляры;
- изменения артерий и вен – сужение, расширение, сегментация, тромбоз сосудов;
- неоваскуляризация – появление новых сосудов на глазном дне, на диске зрительного нерва, свойственное пролиферативной диабетической ретинопатии;
- диабетический макулярный отек – патологические изменения, в которых задействована макула (диск зрительного нерва) – экссудативные, ишемические процессы, отслоение и т.д.
Каждое из этих явлений является звеном повреждения сетчатки вследствие гипергликемии, именно они формируют клиническую картину патологии.
Симптомы диабетической ретинопатии
Распространенность ретинопатии глаз при сахарном диабете во многом обусловлена скрытым течением на ранних этапах. Сигналами о необходимости консультации офтальмолога для людей с диабетом должны стать любые даже незначительные нарушения зрения:
- появление «тумана», «мошек» перед глазами;
- размытость, визуальная деформация предметов;
- снижение остроты зрения;
- вспышки, звездочки, пятна, спиральки перед глазами – фотопсия;
- сужение полей зрения, как правило – от височных участков;
- появление темных пятен по периферии в центре полей зрения;
- рубеоз – изменения цвета радужки вокруг зрачков.
Стадии диабетической ретинопатии
В офтальмологии применяется несколько разных градаций заболевания по тяжести. Некоторые из них имеют академическое значение, но сомнительную клиническую значимость. В частности, Американская диабетическая ассоциация разделяет процесс на 5 стадий, однако по ней трудно определить, какой метод лечения лучше выбрать соответствующей степени болезни.
Более полезной в клинике является классификация ВОЗ, согласно которой диабетическую ретинопатию делят на следующие стадии:
- Непролиферативная – в сетчатке появляются геморрагии, микроаневризмы, плотные экссудаты. Ишемические явления и неоваскуляризация отсутствуют.
- Препролиферативная диабетическая ретинопатия – к изменениям первой стадии добавляются зоны ишемии, мягкие экссудаты, однако рост новых сосудов не виден. Нормальное питание кровью получает до ¾ площадей и сетчатки.
Пролиферативная развивается, когда в состоянии ишемии находится больше ¼ тканей сетчатки. Клинически определяется все вышеуказанное плюс процессы неоваскуляризации, участки отслойки сетчатки, сверхплотного прилегания стекловидного тела (ветреоретинальные тракции), отек и повреждение диска зрительного нерва.
Цитата врача: «Непролиферативная стадия диабетической ретинопатии сетчатки считается обратной: если ее вовремя выявить и принять меры по коррекции сахарного диабета, процесс можно обратить и восстановить нормальное состояние глазного дна. Препролиферативная фаза диабетической ретинопатии рассматривается уже как «точка невозвращения». При наступлении этой стадии адекватная коррекция метаболизма глюкозы уже не способна остановить повреждение глаз: процесс прогрессирует по своим законам и для лечения необходимы офтальмологические вмешательства.»
Сколько времени проходит между препролиферативными и пролиферативными стадиями – параметр сугубо индивидуален.
Стадии пролиферативной ретинопатии при диабете
Классификация ETDRS различает следующие стадии диабетической ретинопатии:
- Начальная – явления фиброза на глазном дне без неоваскуляризации, или когда новые сосуды захватывают меньше половины диска зрительного нерва.
- Выраженная – процесс неоваскуляризации охватывает более половины макулы и/или сетчатки. Появляются геморрагии.
- Тяжелая – новые сосуды прорастают до половины площади глазного дна, отмечаются распространенные точечные кровоизлияния в зрительные клетки, в стекловидное тело глаза.
- Крайне тяжелая – неоваскуляризация и геморрагии захватывают половину глазного дна и больше.
- Далеко продвинута – нормальные ткани сохраняются только местами, большая часть дна глаза претерпела патологические изменения.
- Невозможно определить стадию – во время офтальмоскопии не удается увидеть нормальные участки сетчатки и диск зрительного нерва.
Кровоизлияния и фиброзные процессы приводят к отслоению сетчатки при сахарном диабете, также отслаиваются нейроны диска зрительного нерва. Возникают подобные явления уже на выраженной стадии пролиферативной ретинопатии.
Офтальмохирург высшей категории
Врач-офтальмолог первой категории, офтальмохирург
Витреоретинальный хирур, к.мед.н., ретинолог
Врач-офтальмолог, ведущий рефракционный хирург, кандидат медицинских наук
Врач-офтальмолог высшей категории, детский врач-офтальмолог.
Врач-офтальмолог высшей категории, офтальмохирург
Врач — офтальмолог высшей категории
Лазерный микрохирург, ретинолог, офтальмохирург I категории.
Врач-офтальмолог первой категории, офтальмохирург
Врач-офтальмолог, диагност
Рефракционный микрохирург. Врач-офтальмолог.
Врач-офтальмолог
Врач-офтальмолог
Врач-офтальмолог
Врач-офтальмолог
Врач-офтальмолог детский
Диагностика и лечение диабетической ретинопатии в нашей клинике
Точно определить стадию болезни можно только благодаря профессиональному обследованию, ведь симптоматика болезни невнятна. К тому же по жалобам невозможно определить, диабетическая ли это ретинопатия: симптомы со стороны сетчатки одинаковы при различных патологических процессах, приводящих к ее поражению.
Диагностический алгоритм предполагает:
- проверка уровня глюкозы крови натощак;
- определение показателя гликозилированного гемоглобина;
- измерение остроты зрения;
- гониоскопия – осмотр передней камеры глаза на предмет аномальных сосудов;
- определение внутриглазного давления – иногда ретинопатию сопровождает глаукома;
- осмотр глазного дна с применением щелевой лампы, офтальмоскопа с применением специальных линз;
- оптическая когерентная томография (ОКТ) – один из способов увидеть структурные изменения сетчатки и зрительного нерва и отслоение сетчатки при диабете;
- флуоресцентная ангиография – визуализирует состояние сосудистого русла дна глаза и зрительного нерва благодаря контрастированию сосудистого русла;
- ультрасонография – УЗИ методика обследования глаза, адаптированная к офтальмологическим потребностям;
- оптическая когерентная томографическая ангиография (ОКТА) – визуализирует состояние сосудистого русла дна глаза и зрительного нерва без контрастирования.
Цитата врача: «Крайне высокую клиническую ценность имеет диагностика диабетической ретинопатии методом ОКТА. Методика не использует рентгеновского облучения. Раскрывает состояние кровотока и кровоснабжение зрительных клеток, показывает участки ишемии, аномальные новые сосуды, верифицирует состояние диабетического отека зрительного нерва. Также спросом пользуются фотографиями глазного дна. Фото позволяют отслеживать динамику патологических изменений, своевременно вносить коррективы в лечебный процесс, точно установить момент, когда не обойтись без оперативного вмешательства.»
Лечение диабетической ретинопатии
В любом случае, сначала необходимо взять под контроль уровень сахара крови. Далее врач-офтальмолог выбирает лечебную тактику. Для пациентов с выявленной начальной стадией диабетической ретинопатии лечение не всегда нужно. В таких случаях рекомендуется повторный осмотр периодом 6–12 месяцев. Есть возможность, что благодаря серьезному контролю за диабетом, патологические процессы не будут прогрессировать.
Когда медлить уже нельзя, специалисты VISIOBUD предлагают оптимальный для пациента метод лечения поврежденной сетчатки.
Доказательную эффективность имеют следующие методики:
1.
Препараты моноклональных антител, антиVEGF. Вводятся внутрь глазного яблока и останавливают рост аномальных сосудов. Кроме этого уменьшается диабетический отек диска зрительного нерва, улучшается острота зрения.
2.
Противовоспалительные средства для эндовитреального введения (внутрь глазного яблока) на основе кортикостероидов. Оказывают заметный эффект в случае резистентности к моноклональным антителам.
3.
Лазерная фотокоагуляция (фокальная, решетчатая или панретинальная) уменьшает макулярный отек и тормозит потерю зрения. Принцип – коагуляция лучом лазера обнаруженных микроаневризм, кровоизлияний. Не применяется на макуле в состоянии ишемии, поэтому наиболее эффективно на стадии непролиферативной диабетической ретинопатии и препролиферативной.
4.
Хирургическое вмешательство, витректомия, направленное на восстановление прозрачности оптических сред и физиологической анатомии путем хирургического удаления последствий диабетической ретинопатии, таких как: пролиферативные мембраны, кровоизлияния, тракционные компенты, фиброза стекловидного тела, отслойка сетчатки.
Цитата врача: «Лазерная методика актуальна, когда уже начинается макулярный отек и до стадии тяжелой/крайне тяжелой диабетической ретинопатии. Фокальная (очаговая) коагулирует одиночные патологические очаги. Решетчатая применяется в случае диффузного диабетического отека диска зрительного нерва. Панретинальная (обрабатывается вся сетчатка кроме макулы) применяется на этапе препролиферативной и пролиферативной ретинопатии, коагулируются все участки ишемии, новосозданные сосуды.»
При своевременном лазерном лечении сетчатки при сахарном диабете, у больных улучшается острота зрения, останавливается пролиферация аномальных сосудов, человек избегает слепоты.
Преимущества лечения диабетической ретинопатии в клинике VISIOBUD
Высокий профессионализм врачей, не прекращающих совершенствование своих знаний и навыков;
Современное диагностическое и лечебное оборудование, позволяющее применить весь спектр методик для сохранения зрения при диабетической ретинопатии;
Индивидуальный подход к каждому пациенту, начиная с этапа диагностики и максимальное применение щадящих методик коррекции диабетической ретинопатии;
Если необходимо хирургическое вмешательство, проводим операцию малоинвазивным методом с использованием 23G и 25G технологий бесшовной витректомии.
Цены на лечение диабетической ретинопатии
| Эндовитреальное введение анти-VEGF препарата «АЙЛИЯ» | 10500 грн. |
| Интравитреальное введение имплантата «Озурдекс» с глюкокортикостероидом (без стоимости препарата) | 5 000 грн. |
| Фокальная лазерная коагуляция сетчатки | 5800 грн. |
| Лазерная коагуляция сетчатки панретинальная первичная | 5600 грн. |
| Лазерная коагуляция сетчатки панретинальная повторная | 3900 грн. |
| Малоинвазивная закрытая субтотальная витрэктомия | 50 500 грн. |
| Малоинвазивная закрытая субтотальная витрэктомия с эндотампонадой (силикон/газ) | 54 500 грн. |
| Эндовитреальное введение препарата "ВАБИСМО" | 12 000 грн. |
Отзывы пациентов клиники VISIOBUD
Вкажіть Ваш номер телефону і ми зв'яжемося з Вами найближчим часом
Частые вопросы о диабетической ретинопатии
Что наиболее эффективно в профилактике развития диабетической ретинопатии?
Без сомнения, главным профилактическим фактором является серьезный контроль за уровнем глюкозы крови. Второй важный момент – своевременная диагностика начальных стадий ретинопатии, поэтому всем людям, живущим с диабетом, следует хотя бы каждый год проходить осмотр у офтальмолога.
Можно ли восстановить зрение при диабетической ретинопатии?
Да, улучшить зрение можно. При благоприятных обстоятельствах есть шанс сделать остроту зрения такой же, как и до болезни. К сожалению, несвоевременное обращение и быстрое прогрессирование патологии снижают шансы вернуть 100% зрение. Однако профессиональное лечение помогает улучшить зрение и способность видеть на достаточном уровне.
Можно ли лечить диабетическую ретинопатию?
Конечно! Для этого у офтальмологов достаточно консервативных, физических и хирургических методик. Однако важно обратиться к компетентным специалистам вовремя, пока сетчатка и зрительный нерв не претерпели необратимых патологических изменений. С наступлением слепоты, надежды на возвращение зрения становятся призрачными.
Литература
- Szymanska M et al. Recent Advancements in the Medical Treatment of Diabetic Retinal Disease. Int J Mol Sci. 2021 Aug 31;22(17):9441. doi: 10.3390/ijms22179441. PMID: 34502350; PMCID: PMC8430918.
- Chalke SD, Kale PP. Combinational Approaches Targeting Neurodegeneration, Oxidative Stress, and Inflammation in the Treatment of Diabetic Retinopathy. Curr Drug Targets. 2021;22(16):1810–1824. doi: 10.2174/1389450122666210319113136. PMID: 33745432.
- Semeraro F et al. Diabetic retinopathy, a vascular and inflammatory disease: Therapeutic implications. Diabetes Metab. 2019 Dec;45(6):517–527. doi: 10.1016/j.diabet.2019.04.002. Epub 2019 Apr 18. PMID: 31005756.
- Wang W, Lo ACY. Diabetic Retinopathy: Pathophysiology and Treatments. Int J Mol Sci. 2018 Jun 20;19(6):1816. doi: 10.3390/ijms19061816. PMID: 29925789; PMCID: PMC6032159.
