Сучасний підхід у лікуванні патології вітреоретинального інтерфейсу – Чічур Д.А. к.мед.н., Ганюк О.С.

Матеріали  науково-практичної конференції з міжнародною участю OPHTHALMIC HUB

15-16 березня 2019 р.

Актуальність

Епімакулярний фіброз (ЕМф) – це проліферативно-дистрофічний процес у вітреомакулярному інтерфейсі з розвитком вітреомакулярної адгезії, деформації сітківки та формуванням макулярного набряку [6]. Основними проявами захворювання є зниження гостроти зору (гЗ) та викривлення предметів, що викликає труднощі при читанні та користуванні електронними пристроями. В сучасних умовах існують високі вимоги до органа зору, тому застосування саме малоінвазивної комбінованої хірургії може забезпечити максимально високий функціональний результат.

Мета – оцінити результати хірургічного лікування у пацієнтів з ЕМф.

Матеріали та методи

У дослідження ввійшло 176 пацієнтів (188 очей) у віці від 48 до 79 років, серед них 79 чоловіків та 97 жінок з ідіопатичною епімакулярною мембраною. Обстеження включало: визначення гЗ з максимальною корекцією, комп’ютерну периметрію (КП) та оптичну когерентну томографію (ОКТ) сітківки, яка дає змогу визначити товщину макулярного набряку та характер взаємозв’язку між скловидним тілом та сітківкою.

Середній показник гЗ з корекцією перед операцією склав 0,1. За даними КП макулярної зони у всіх пацієнтів відмічалось зниження світлочутливості сітківки. Результати ОКТ  підтвердили наявність вітреомакулярних тангенціальних тракцій, дифузний чи кістозний набряк нейроепітелію від 350 до 580 мкм.

Хірургічне лікування полягало у проведенні комбінованої хірургії: факоемульсифікації катаракти з імплантацією гідрофобної ІОл та малоінвазивної 25G чи 27G вітректомії за стандартною методикою з видаленням епімакулярної мембрани, пілінгом внутрішньої межової мембрани (ВММ) та повітряною ендотампонадою.

Однак, у частини пацієнтів (19 очей), видалення ВММ було неможливим через грубі морфологічні зміни в товщі нейроепітелію. Необхідно відмітити, що агресивне видалення ВММ знижує ретинальну чутливість і достовірно підвищує кількість мікроскотом [3].

Результати

Було відмічено статистично достовірне покращення гостроти зору протягом періоду спостереження. Максимальна гЗ в середньому через 1 місяць після операції становила 0,3, через 3 місяці – 0,36, через 6 місяців – 0,58, через 1 рік – 0,69. Відмічалось статистично достовірне підвищення фоточутливості сітківки з 17,35dB до 20,73dB через 6 місяців після операції. Товщина сітківки в макулярній зоні за даними ОКТ достовірно  зменшилась, особливо, у віддалені терміни. через 1 місяць після операції вона складала 429мкм, через 3 місяці – 387мкм, через 6 місяців – 354мкм, через 12 місяців – 328мкм. В перший місяць після операції гЗ покращилась у 75% пацієнтів, через 1 рік – в усіх.

У жодного пацієнта не спостерігалось повного регресу макулярного набряку за даними ОКТ. це можна пояснити тривалою деформацією поверхні сітківки та апоптозом клітин пігментного епітелію і фоторецепторного шару. Для прискорення регресу мілкокістозного макулярного набряку пацієнти отримували додатковий медикаментозний супровід у вигляді закапувань 2% dorzolamide – по 1 краплі 3 р/день протягом 1–2 місяців [5] та 0.1% nepafenac – по 1 краплі 3 р/день – 2 місяці.

Висновки

Таким чином, комбінована малоінвазивна 25-27G вітректомія є ефективним методом хірургічного лікування епімакулярного фіброзу, а видалення ВММ є важливим етапом хірургії, що знижує ризик рецидивів, однак не забезпечує кращого функціонального результату.

Покращення гЗ та регрес макулярного набряку відбуваються протягом року з моменту операції, тому пацієнта потрібно налаштувати на максимальний результат в віддаленому періоді.

Захворювання має хороший прогностичний результат, особливо у пацієнтів зі збереженою еліпсоїдною зоною на ОКТ сканах [2], тому раннє видалення ЕМф бажане та виправдане [4]. Відносно низький функціональний результат у деяких пацієнтів, може бути зумовлений апоптозом клітин комплексу ПЕ-фоторецептори, що проявляється  значним пошкодженням еліпсоїдної зони на сканах ОКТ і спостерігається в умовах хронічного макулярного набряку [1].

Застосування інгібіторів карбоангідрази та нестероїдних протизапальних препаратів у післяопераційному періоді сприяють досягненню максимально можливого функціонального результату.

Література

1. Brito P.N. Possible role for fundus autofluorescence as a predictive factor for visual acuity recovery after epiretinal membrane surgery / P.N. Brito, N.L. Gomes, M.P. Vieira, P.A. Faria, A.V. Fernandes, A. Rocha-Sousa // Rеtina. – 2014. – Vol. 34 (2). – P. 273–280.
2. Mitamura Y. Correlation of visual recovery with presence of photoreceptor inner / outer segment junction in optical coherence images after epiretinal membrane surgery / Y. Mitamura, K. Hirano, T.Baba, S. Yamamoto // Br J Ophtalmol. – 2009. – Vol. 93 (2). – P. 171–175.
3. Russo А., Morescalchi А., Gambicorti Е., Cancarini А., Costagliola С., Semeraro F. Epiretinal membrane removal with foveal-sparing internal limiting membeane peeling: pilot study//Retina. – 2018.
4. Suh M.H. Associations between macular findings by optical coherence tomography and visual outcomes after epiretinal membrane removal / M.H. Suh, J.M. Seo, K.H. Park, H.G. Yu // Am J Ophtalmol. – 2009. – Vol. 147 (3). – P.473–480.
5. Suzuki T. Topical dorzolamide for macular edema in the early phase after vitrectomy and epiretinal membrane removal/T. Suzuki, K. Hayakawa,
6. Nakagawa, H. Onouchi, M. Ogata, //ClinOphtalmol. – 2013;7;549-53. doi:10.2147/OPHT.S42188. Epub 2013 Apr 19.
7. Tari S.R. Functional and structural measements for the assessments of internal limiting membrane peeling in idiopathic macular pucker / S.R. Tari, O.Vidney-Hay, V.C. Greenstein, G.R. Barile, D.C. Hood, S.Chang // Retina. – 2007. – Vol. 27. – No. 5. – P. 567–572.